Helseatlas radiologi første del, MR

Det var en 5 % økning i den nasjonale raten i perioden 2018–2022. Utbetalte refusjoner for MR-undersøkelser har i den samme perioden økt med 14 %. I 2022 utgjorde det 393 millioner kroner.

Det utføres 40 % flere MR-undersøkelser pr. 10 000 innbyggere i opptaksområdet Fonna sammenliknet med opptaksområdet Førde. Dersom alle opptaksområdene hadde rate lik den høyeste, 1 282 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt utføres 81 000 flere undersøkelser, en økning på 13 %, i løpet av ett år. Det tilsvarer en økning på 49 millioner kroner i utbetalte refusjoner, gitt gjennomsnittlig refusjon i 2022 på 610 kr pr. undersøkelse. 

Hvis alle opptaksområdene derimot hadde den laveste raten, 911 pr. 10 000 innbyggere, ville det nasjonalt bli utført 118 000 færre undersøkelser, en reduksjon på 19 %, i løpet av ett år. Årlig utbetalt refusjon ville blitt redusert med 72 millioner kroner.

Alder og kjønn

Andel av befolkningen som fikk utført en poliklinisk MR-undersøkelse økte med alderen, og for kvinner økte den raskere enn hos menn. Det var dermed en større andel kvinner enn menn som fikk utført en poliklinisk MR-undersøkelse, helt fram til 70 års alder, etter det var det like stor andel blant kvinner og menn. 

En analyse av aldersgruppen 45-60 år viste at kvinner fikk utført omtrent 60 % av alle polikliniske MR caput og MR cervikalkolumna. Kvinner har større hyppighet av f.eks hodepine og nakkesmerter, og det kan eventuelt forklare økt bruk av disse MR-undersøkelsene.

Tidstrend

Trendfiguren viser at månedlig antall polikliniske MR-undersøkelser i årene 2021–2022 var høyere enn i årene forut. Det observeres en pandemieffekt i 2020, hvor antall MR-undersøkelser utført var lavere i mars til og med mai. Etter sommeren var antall undersøkelser pr. måned i 2020 omtrent på nivå med tilsvarende periode i årene 2018–2019.

En sammenligning med Riksrevisjonens rapport av bildeundersøkelser i årene 2012–2015, viser at generell bruk av poliklinisk MR-undersøkelse har blitt noe lavere. Snittraten var 1 196 pr. 10 000 innbyggere i 2012–2015, mot et gjennomsnitt på 1 126 pr. 10 000 innbyggere i 2018–2022.

Vurdering

MR er en avansert bildeundersøkelse som skiller forskjellige typer vev og beskriver kroppens indre organer bedre enn de fleste andre undersøkelser, og er som regel en helt nødvendig del av et utrednings- eller behandlingsforløp. Samtidig er det en modalitet hvor den enkelte undersøkelse består av svært mange bilder, og som krever ressurser i form av arbeidskraft, tid og utstyr. Det er også en mulig risiko for pasienten ved å ta unødvendige undersøkelser da det kan fremkomme funn uten klinisk betydning, men som blir utredet og potensielt også behandlet videre, unødig. Ved å kutte ned på MR-undersøkelser som gir lite til ingen nytte kan en sørge for at pasientene som har mest nytte og helsegevinst av undersøkelsen får den utført uten lang ventetid. 

Når vi i dette atlaset presenterer konsekvensene av en økning eller reduksjon i refusjoner hvis hele landet hadde lik rate betyr ikke det nødvendigvis at den laveste raten er det riktige nivået. For mange typer MR-undersøkelser vil det være vanskelig å vurdere om den observerte variasjonen tyder på over- eller underforbruk uten tilgang til mer informasjon, som f.eks. indikasjon for undersøkelsen eller bruk av helsetjenester før og etter utført MR-undersøkelse. Informasjon om bruk av helsetjenester før og etter utført MR-undersøkelse er tilgjengelig for enkelte av undersøkelsene vi har inkludert i atlaset, men ikke for alle. Generelt er det også en utfordring i vurderingen av mulig over- eller underforbruk av bildediagnostiske tjenester at det ikke finnes pålitelige data som gjør det mulig å identifisere hvor henvisningen til de utførte undersøkelsene kommer fra (fastlege, privat spesialist eller sykehus).

Overordnet sett finner vi at det er liten til moderat geografisk variasjon i bruk av MR-undersøkelser i Norge. Konsekvensene i form av uhensiktsmessig bruk av ressurser og uheldige konsekvenser for pasientene kan likevel være store, da det totale volumet av MR undersøkelser er høyt. Det er sannsynlig at noe av den observerte variasjonen skyldes ulik medisinsk praksis eller ulik tilgang på utstyr og arbeidskraft.

Ulikt privat tilbud er årsaken til at bosatte i opptaksområdene Finnmark og Helgeland hadde lavest andel MR-undersøkelser utført ved private røntgeninstitutt, fulgt av opptaksområdene Førde, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. Det var en sterk positiv sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR og andeler utført ved private røntgeninstitutt når vi ser alle opptaksområdene samlet.

Det var en 8 % økning i den nasjonale raten, fra 205 til 220 pr. 10 000 innbyggere, og økningen var i all hovedsak i årene 2021 og 2022. Det var den hyppigste utførte MR-undersøkelsen i perioden 2018–2022 og utgjorde 19 % av årlige polikliniske MR-undersøkelser. Samlet refusjon utbetalt i 2022 utgjorde 86 millioner kroner.

Det ble utført 50 % flere MR-undersøkelser av hodet pr. 10 000 innbyggere i opptaksområdet Østfold sammenliknet med opptaksområdet Finnmark. Dersom alle opptaksområdene hadde rate lik den høyeste, 243 pr. 10 000 innbyggere, ville det nasjonalt blitt utført 17 100 flere undersøkelser, en økning på 15 %, i løpet av ett år. Det tilsvarer en økning på 12 millioner kroner i utbetalte refusjoner, gitt gjennomsnittlig refusjon i 2022 på 705 kr pr. undersøkelse.

Hvis alle opptaksområdene derimot hadde den laveste raten, 162 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt bli utført 26 000 færre undersøkelser, en reduksjon på 23 %, i løpet av ett år. Årlig refusjon ville blitt redusert med 18,4 millioner kroner.

Alder og kjønn

Samlet i femårsperioden var det 440 000 unike pasienter som fikk utført en MR-undersøkelse av hodet. Det var nesten dobbelt så mange kvinner som menn, spesielt i alderen 15-55 år. Det er sannsynlig at noe av forklaringen skyldes hodepine og migrene som forekommer hyppigere hos kvinner. De fleste, 84 %, av pasientene i femårsperioden fikk kun utført en MR av hodet. 11 % hadde to, og 5 % hadde tre eller flere MR-undersøkelser av hodet. Det var lite variasjon mellom opptaksområdene med hensyn til andelen av pasientene som fikk utført flere undersøkelser.

Tidstrend

Trendfiguren viser at månedlig antall polikliniske MR-undersøkelser av hodet i årene 2021–2022 var høyere enn i årene forut. Det observeres en pandemieffekt i 2020, hvor antall MR av hodet utført var lavere i mars til og med mai. Etter sommeren var antall undersøkelser pr. måned i 2020 omtrent på nivå med tilsvarende periode i årene 2018–2019.

En sammenligning med Riksrevisjonens rapport av bildeundersøkelser i årene 2012–2015, viser at gjennomsnittlig rate for poliklinisk MR av hodet er uendret. Det samme gjelder forholdet mellom høyeste og laveste rate.

Vurdering

Det var geografisk variasjon i antall MR-undersøkelser av hodet som ble utført poliklinisk, og det totale volumet av MR caput er såpass høyt at selv små forskjeller kan være av betydning.

Det utføres imidlertid også mange MR av hodet på inneliggende pasienter, for bosatte i Helse Nord RHF sitt opptaksområde utføres 30 % av alle MR undersøkelser av hodet på inneliggende pasienter. Dette gjør at det er vanskelig å vurdere om den observerte variasjonen i poliklinisk MR caput er et resultat av ulik medisinsk praksis.

Videre er det mange ulike indikasjoner for å gjøre en MR av hodet. Det finnes også faglige retningslinjer som anbefaler bruk av MR, f.eks for demensutredning der både CT og MR nevnes, men MR står som foretrukket. 

For å kunne vurdere om det er over- eller underforbruk av poliklinisk MR av hodet er det nødvendig med mer informasjon. SKDE skal derfor komme tilbake med flere analyser hvor vi ser nærmere på aktiviteten i spesialist- og primærhelsetjenesten før og etter en MR av hodet.

Bosatte i opptaksområdene Finnmark og Helgeland hadde lavest andel av MR av hodet utført av private røntgeninstitutt, fulgt av opptaksområdene Førde, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. Det ser ut til å være en moderat positiv sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR hodet og andeler utført ved private røntgeninstitutt når vi ser alle opptaksområdene samlet.

MR skulder utgjorde 10 % av årlige polikliniske MR-undersøkelser i perioden, og samlet refusjon utbetalt i 2022 utgjorde 26,4 millioner kroner.

Det ble utført nesten dobbelt så mange MR skulder pr. 10 000 innbyggere i opptaksområdet Østfold som i opptaksområdet Telemark. Dersom alle opptaksområdene hadde rate lik den høyeste, 135 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt utføres 14 600 flere undersøkelser, en økning på 25 %, i løpet av ett år. Det tilsvarer en økning på 6,5 millioner kroner i utbetalte refusjoner, gitt gjennomsnittlig refusjon i 2022 på 445 kr pr. undersøkelse. 

Hvis alle opptaksområdene derimot hadde den laveste raten, 73 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt bli utført 18 600 færre undersøkelser, en reduksjon på 32 %, i løpet av ett år. Årlig refusjon ville blitt redusert med 8,3 millioner kroner.

Alder og kjønn

Andelen menn og kvinner som fikk utført en MR-undersøkelser av skulder var lik.

Tidstrend

Trendfiguren viser at månedlig antall polikliniske MR-undersøkelser av skulder i årene 2021–2022 var høyere enn i årene forut. Det observeres en pandemieffekt i 2020, hvor antall MR skulder utført var lavere i mars til og med mai. Etter sommeren var antall undersøkelser pr. måned i 2020 omtrent på nivå med tilsvarende periode i årene 2018–2019.

En sammenligning med Riksrevisjonens rapport av bildeundersøkelser i årene 2012–2015, viser at bruken av poliklinisk MR skulder har blitt litt redusert, fra 112 pr. 10 000 innbyggere i 2012–2015 til 108 pr. 10 000 innbyggere i 2018–2022. Geografisk variasjon er også noe redusert. Forholdet mellom høyeste og laveste gjennomsnittsrate pr. 10 000 innbyggere er redusert fra 2,5 i perioden 2012–2015 til 1,8 i perioden 2018–2022. De fem opptaksområdene med høyest rate i årene 2012–2015 har redusert raten noe, men er fremdeles blant topp seks i perioden 2018–2022. I motsatt ende har de tre opptaksområdene med lavest rate i 2012–2015 økt raten noe.

Vurdering

Det var moderat til stor geografisk variasjon i antall MR-undersøkelser av skulder i Norge. Videre var det en stor andel, nesten 60 %, av undersøkelsene som ble utført på pasienter over 50 år. En MR av skulder utføres gjerne i forbindelse med utredning for kirurgi, men antall pasienter med indikasjon for denne type operasjoner blir oftest mindre med alderen, unntatt for artrosekirurgi. Det store volumet av undersøkelser gir grunn til å anta at det utføres mange MR skulder hvor resultatene ikke gir en behandlingsmessig konsekvens.

Bosatte i Finnmark og Helgeland hadde lavest andel privat utført MR-undersøkelse av skulder, fulgt av opptaksområdene Førde og Nord-Trøndelag. Det var imidlertid ingen sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR skulder og andeler utført ved private røntgeninstitutt når vi ser alle opptaksområdene samlet .

Ved 7,5 % av pasientoppmøtene ble det utført en bilateral undersøkelse. Det var en litt større andel bilaterale undersøkelser av MR skulder i private røntgeninstitutt, 8 % mot 5 % ved radiologiske avdelinger i sykehus. I opptaksområdene Stavanger og Østfold ble det utført bilaterale undersøkelser ved 10 % av pasientoppmøtene, mot 4 % i opptaksområdet Finnmark.

MR skulder kombineres til en viss grad med MR cervikalkolumna (NCRP-kode SNA0AG). Det gjaldt en litt større andel av pasientoppmøtene ved private røntgeninstitutt, 9 % mot 5 % ved radiologiske avdelinger i sykehus.

Nasjonalt ble det utført 173 MR skulder pr. 10 000 innbyggere over 50 år. Samlede refusjoner i 2022 for disse pasientene utgjorde 15,8 millioner kroner.

Degenerative forandringer øker med alderen, og tolkningen av avvik på bildeundersøkelser kan være vanskelig fordi strukturelle endringer er vanlige også hos personer uten symptomer. Anbefalinger for primærhelsetjenesten, Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser (2014) angir at det er et beskjedent behov for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske skuldersmerter. Det er ingen særskilt aldersgrense angitt i veilederen, så SKDE har satt 50 år som skjønnsmessig vurdering da degenerative lidelser øker med alderen.

Ved kroniske skuldersmerter kan konvensjonell røntgen påvise artrose. Vi fant at for de over 50 år som har tatt MR-undersøkelsene av skulder, ble det hos 21 % tatt røntgen av skulder innen ett år i forkant. Det var betydelig geografisk variasjon. Bosatte i opptaksområdet Finnmark hadde høyest andel, 54 %, mot bosatte i opptaksområdet Fonna som kun ved 14 % av MR skulder-undersøkelsene hadde utført en røntgen skulder først. Opptaksområdene med høyest andel røntgen før MR er blant opptaksområdene med lavest andel privat utført undersøkelse, selv om det ikke var en signifikant sammenheng mellom rate for MR skulder og andel privat utførte undersøkelser så kan det tenkes at kapasitet også er styrende for hvilken modalitet en tar først.

Indikasjon for kirurgiske inngrep i skulder hos pasienter over 50 år er begrenset. Det kan være å reparere skader på rotatorcuffen etter konservativ behandling eller innsetting av protese ved langtkommen artrose. Beslutningsforum konkluderte nylig med at ved degenerativ rotatorcuff-ruptur skal ikke-kirurgisk behandling være førstevalget, da det var svak til ingen effekt av kirurgi sammenlignet med konservativ behandling. 

Vi fant at en liten andel, 1 % (ca 300), av MR skulder-undersøkelsene hos de over 50 år, ble etterfulgt av innsetting av skulderprotese eller utført osteotomi innen ett år. Videre var det 9 % (ca 3 270) hvor undersøkelsen ble etterfulgt av annet kirurgisk inngrep i skulder innen ett år. Det var stor geografisk variasjon, forholdet mellom høyeste og laveste andel var over 5-gangen.

Ut fra dette kan man tolke at få av MR-undersøkelsene av skulder hos pasienter over 50 år får en klinisk og behandlingsmessig konsekvens. Disse undersøkelsene kan derfor anses å ha minimal helsegevinst og representerer et overforbruk.

Det var 17 % økning i den nasjonale raten, fra 36 til 42 pr. 10 000 innbyggere, og økningen var i all hovedsak i årene 2021 og 2022. MR hånd utgjorde 3 % av årlige polikliniske MR-undersøkelser i perioden, og samlet refusjon utbetalt i 2022 utgjorde 10,2 millioner kroner.

Det ble utført dobbelt så mange MR-undersøkelser av hånd pr. 10 000 innbyggere i opptaksområdet Møre og Romsdal sammenliknet med opptaksområdet Førde. Dersom alle opptaksområdene hadde rate lik den høyeste, 51 pr. 10 000 innbyggere, ville det nasjonalt blitt utført 7 200 flere undersøkelser, en økning på 35 %, i løpet av ett år. Det tilsvarer en økning på 3,2 millioner kroner i utbetalte refusjoner, gitt gjennomsnittlig refusjon i 2022 på 447 kr pr. undersøkelse.

Hvis alle opptaksområdene derimot hadde den laveste raten, 25 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt bli utført 6 700 færre undersøkelser, en reduksjon på 33 %, i løpet av ett år. Summen av refusjoner ville blitt redusert med 3 millioner kroner årlig. 

Alder og kjønn

En større andel kvinner enn menn fikk utført MR hånd, og forskjellen mellom kjønnene var størst i aldersgruppen 50-60 år. 

Tidstrend

Trendfiguren viser at månedlig antall polikliniske MR-undersøkelser av hånd i årene 2021–2022 var høyere enn i årene forut. Det observeres en pandemieffekt i 2020, hvor antall MR hånd utført var lavere i mars til og med mai. Etter sommeren var antall undersøkelser pr. måned i 2020 omtrent på nivå med tilsvarende periode i årene 2018–2019.

En sammenligning med Riksrevisjonens rapport av bildeundersøkelser i årene 2012–2015, viser at gjennomsnittlig rate av poliklinisk MR hånd har økt med 19 %, fra 32 pr. 10 000 innbyggere i 2012–2015 til 38 pr. 10 000 innbyggere i 2018–2022. Geografisk variasjon har blitt noe mindre. Forholdet mellom høyeste og laveste gjennomsnittsrate pr. 10 000 innbyggere er redusert fra 2,5 i 2012–2015 til 2,0 i 2018–2022.

Vurdering

Sammenlignet med perioden 2012–2015 var den geografiske variasjonen i årene 2018–2022 noe redusert, men fremdeles betydelig. Det er også verdt å merke seg at i mange av opptaksområdene var raten i årene 2021–2022 vesentlig høyere enn årene forut.

Det er sannsynlig at variasjonen delvis skyldes ulik medisinsk praksis, men uten mer informasjon om bakgrunn for undersøkelsene eller oppfølging og behandling i etterkant er det vanskelig å vurdere om det er uberettiget variasjon.

Bosatte i opptaksområdene Helgeland, Finnmark og Førde hadde lavest andel MR hånd utført av private røntgeninstitutt, fulgt av bosatte i Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. Det er imidlertid ingen sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR hånd og andeler utført ved private røntgeninstitutt når vi ser alle opptaksområdene samlet .

Ved 9 % av pasientoppmøtene ble det utført en bildeundersøkelse av begge hendene. Det var en større andel bilaterale undersøkelser av MR hånd i private røntgeninstitutt, 11 % mot 5 % ved radiologiske avdelinger i sykehus. I opptaksområdet Stavanger ble det utført ved 16 % av oppmøtene, sammenlignet med Nord-Trøndelag hvor det kun gjaldt 3 % av oppmøtene.

Det ble årlig utført 13 400 polikliniske MR-undersøkelser av prostata, det tilsvarer 88 pr. 10 000 menn i alderen 35–105 år. Nasjonalt var antall undersøkelser pr. 10 000 menn stabilt i perioden 2018–2022, men for enkelte opptaksområder, som Finnmark, Stavanger, Fonna og Helgeland, var det stor variasjon mellom årene. MR prostata utgjorde 2 % av årlige polikliniske MR-undersøkelser i perioden, og samlet refusjon utbetalt i 2022 utgjorde 8,9 millioner kroner.

Det ble utført over to ganger så mange MR prostata pr. 10 000 menn i opptaksområdet Stavanger som i opptaksområdet Førde.

Dersom alle opptaksområdene hadde rate lik den høyeste, 131 pr. 10 000 menn, ville det nasjonalt blitt utført 6 500 flere undersøkelser, en økning på 47 %, i løpet av ett år. Det tilsvarer en økning på 3,9 millioner kroner i utbetalte refusjoner, gitt gjennomsnittlig refusjon i 2022 på 614 kr pr. undersøkelse.

Hvis alle opptaksområdene derimot hadde den laveste raten, 58 pr. 10 000 menn, så ville det nasjonalt bli utført 6 800 færre undersøkelser, en reduksjon på 35 %, i løpet av ett år. Den årlige utbetalte refusjonen ville da blitt redusert med 2,9 millioner kroner.

Alder

MR-undersøkelsene av prostata ble utført hovedsakelig på menn i alderen 45-85 år, og gjennomsnitts- og median alder var hhv. 67 og 68 år og det var små forskjeller mellom opptaksområdene i gjennomsnitts- og median alder.

Tidstrend

Trendfiguren viste at månedlig antall polikliniske MR-undersøkelser i årene 2021–2022 var omtrent på nivå med samme periode i årene forut. Det var en liten pandemieffekt i 2020, hvor antall MR-undersøkelser utført var lavere i april og mai. Etter sommeren var imidlertid antall undersøkelser pr. måned i 2020 omtrent på nivå med tilsvarende periode i årene 2018–2019.

En sammenligning med Riksrevisjonens rapport av bildeundersøkelser i årene 2013–2015, viste at antall polikliniske MR-undersøkelser av prostata har økt kraftig. I perioden 2013–2015 ble det årlig utført om lag 8 000 MR prostata sammenliknet med 13 400 årlig i perioden 2018–2022, dvs. at årlig antall undersøkelser har økt med nesten 70 %.

Samtidig har den geografiske variasjonen blitt betydelig redusert. Forholdet mellom høyeste og laveste rate pr. 10 000 menn var 27 i perioden 2013–2015, sammenliknet med 2,3 i perioden 2018–2022.

Vurdering

En nylig publisert studie (Hofmann et.al. 2022) viste at antall MR-undersøkelser av prostata i Norge ble mer enn tredoblet i perioden 2013–2021, og samtidig var insidensen og dødeligheten av prostatakreft uendret. Den kraftigste veksten i antall MR-undersøkelser fant sted i årene  2013–2014 og 2014–2015, hvor antall undersøkelser økte hhv. fra ca. 4 000 til 7 500 og fra 7 500 til 12 000. 

Antagelig kan en stor del av denne økningen i antall MR-undersøkelser tilskrives innføringen av pakkeforløp for kreft fra og med 2015, hvor MR prostata ble en obligatorisk del av kreftutredningen, selv om bruken av MR-undersøkelser økte betydelig også før pakkeforløpene ble innført. Det har også vært en kraftig vekst i antall lav-risiko prostatakreft pasienter i perioden 2010 til 2022 (Hofmann et.al. 2022), og derfor kan også MR-undersøkelser av lav-risiko pasienter være en viktig bidragsyter til den kraftige økningen i antall MR prostata undersøkelser fra 2013.

Selv om variasjonen har blitt redusert i forhold til Riksrevisjonens undersøkelse så har volumet økt kraftig og den geografiske variasjon i antall MR-undersøkelser av prostata i Norge vurderes derfor som stor. De viktigste indikasjonene for MR prostata er mistanke om prostatakreft og oppfølging av prostatakreft. Det er geografiske forskjeller i insidens av prostatakreft i Norge (Cancer of Norway 2022), men disse er mindre enn de geografiske forskjellene i antall MR undersøkelser.

Bosatte i opptaksområdet Helse Vest (Førde, Bergen, Fonna) hadde høyeste andel, 50 % eller mer, utført MR-undersøkelse av prostata ved private røntgeninstitutt. I motsetning til bosatte i opptaksområdene Helgeland, Nord-Trøndelag, Innlandet og Nordland hvor i underkant av 2 % av undersøkelsene ble utført ved private røntgeninstitutt. Det var ikke en sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR prostata og andeler utført ved private røntgeninstitutt når vi ser alle opptaksområdene samlet.

Selv om mistanke om prostatakreft er den viktigste indikasjonen for å utføre MR prostata var kun 33 % av undersøkelsene utført på pasienter som var i pakkeforløp for prostatakreft, dette er i overensstemmelse med funnene fra Hofmann et.al. 2022. Det var stor geografisk variasjon i andelen som var i pakkeforløp. I opptaksområdene Stavanger og Østfold, som hadde høyest rate for MR Prostata, var kun 17–18 % av undersøkelsene utført på pasienter i pakkeforløp for prostatakreft, mens om lag 50 % av MR prostata undersøkelsene i opptaksområdene Finnmark og Telemark var utført på pasienter i pakkeforløp prostatakreft. 

Det var imidlertid ingen sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR prostata og andeler i pakkeforløp for prostata når vi ser alle opptaksområdene samlet.

De store forskjellene i andelen som var i pakkeforløp kan skyldes flere forhold. Ikke alle prostatakreftpasienter inkluderes i pakkeforløp. En studie fra 2021 (Olsen et.a. 2021) viste at 35 % av prostatakreftpasientene i Norge i perioden 2015–2017 ikke var i pakkeforløp, og det var store forskjeller mellom opptaksområdene. I tillegg kan det være forskjeller i hvordan pasienter registreres i pakkeforløp, for eksempel om pasienter etter-registreres i pakkeforløp eller ikke etter en negativ MR.

Pasienter med kreftdiagnose

Om lag 16 % av MR undersøkelsene ble utført på pasienter med kreftdiagnose, og andelen varierte fra 9 % (opptaksområdene Lovisenberg og Nord-Trøndelag) til 28 % (opptaksområdet Fonna).

Andel som ikke er i pakkeforløp eller ikke har kreftdiagnose

Mistanke om kreft er den viktigste indikasjonen for MR prostata, og i tillegg vil en god del kreftpasienter undersøkes med MR prostata i kreftforløpet. Likevel var over halvparten av MR undersøkelsene av prostata utført på pasienter som verken var i pakkeforløp eller som hadde kreftdiagnose. Det tyder på overforbruk av MR prostata i Norge. Andelen av MR-undersøkelsene som ble utført på pasienter som verken var i pakkeforløp eller som hadde kreftdiagnose varierte stort mellom opptaksområdene, fra 35 % (opptaksområdet Telemark) til 67 % (opptaksområdet Østfold). Selv om det ikke var en signifikant sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rate for MR prostata og andelen som ikke er i pakkeforløp eller som ikke har kreftdiagnose (andel uten) var det opptaksområdene med høyest rate for MR prostata (Stavanger og Østfold) som også hadde høyest andel som ikke er i pakkeforløp eller som ikke har kreftdiagnose. Det kan tyde på at MR prostata utføres på vid indikasjon og god kapasitet i disse områdene.

PSA-tester

Prostata spesifikt antigen, PSA, produseres i prostatakjertelen og kan påvises i blodet med en blodprøve. I perioden 2018–2021 ble det årlig utført nesten 600 000 PSA-tester på om lag 400 000 menn i Norge. Antall PSA-tester varierte betydelig mellom opptaksområdene, det ble tatt dobbelt så mange PSA-tester pr. 10 000 menn i opptaksområdet Østfold sammenlignet med opptaksområdet Finnmark. Forhøyet PSA er et av kriteriene for begrunnet mistanke om prostatakreft og dermed en inngang til pakkeforløp for prostatakreft og MR prostata. Selv om det ikke var en signifikant sammenheng mellom rate for MR prostata og rate for PSA-tester (korrelasjonsanalyser) mellom opptaksområdene er det rimelig å anta utstrakt bruk av PSA-tester medfører flere MR-undersøkelser av prostata.

Screening av yngre?

Prostatakreft er den vanligste kreftformen for menn i Norge, med 26 % av alle krefttyper i perioden 2018–2022 (Cancer in Norway 2022). Halvparten av de som ble diagnostisert med prostatakreft i perioden 2018–2022 var 70 år eller eldre. Forekomsten av prostatakreft øker betydelig med økende alder. Menn under 60 år stod for ca. 13 % av forekomsten av prostatakreft i Norge i 2022 (Kreftregisteret), mens i våre analyser stod denne aldersgruppen for 30 % av alle PSA-testene og 20 % av MR undersøkelsene av prostata.

Korrelasjonsanalyser mellom MR rate og andel i pakkeforløp og rate for PSA-tester for menn 60 år eller yngre visste signifikante sammenhenger. Områder med høy PSA rate har høy MR rate, og områder med høy MR rate har lavere andeler i pakkeforløp. Kloke-valg kampanjen anbefaler at PSA ikke skal måles før risiko er vurdert ved klinisk undersøkelse (anbefalingen er pr. 6. mars 2024 under revidering).

MR kne utgjorde 13 % av årlige polikliniske MR-undersøkelser i perioden, og samlet refusjon utbetalt i 2022 utgjorde 33,6 millioner kroner.

Det ble utført 40 % flere MR-undersøkelser av kne pr. 10 000 innbygger i opptaksområdet Bergen sammenliknet med opptaksområdet Finnmark. Dersom alle opptaksområdene hadde rate lik den høyeste, 168 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt blitt utført 11 000 flere undersøkelser, en økning på 14 %, i løpet av ett år. Det tilsvarer en økning på 4,5 millioner kroner i utbetalte refusjoner, gitt gjennomsnittlig refusjon i 2022 på 412 kr pr. undersøkelse.

Hvis alle opptaksområdene derimot hadde den laveste raten, 120 pr. 10 000 innbyggere, så ville det nasjonalt blitt utført 15 000 færre undersøkelser, en reduksjon på nesten 20 %, i løpet av ett år. Årlig refusjon ville blitt redusert med 6 millioner kroner. 

Alder og kjønn

Et betydelig antall, nesten halvparten, av polikliniske MR undersøkelser av kne utføres på pasienter over 50 år.

Andel av befolkningen som fikk utført en poliklinisk MR-undersøkelse av kne i perioden 2018–2022 var forholdsvis likt fordelt mellom kjønnene. I tenårene, 13–19 år, dominerte jentene. Blant unge voksne, 20–40 år, var det litt større andel menn, og fra 40-årene og ut var det noe større andel kvinner.

Tidstrend

Trendfiguren viser at månedlig antall poliklinisk MR-undersøkelse av kne i årene 2021–2022 var omtrent på nivå med årene forut. Det observeres en tydelig pandemieffekt i 2020, hvor antall MR-undersøkelser utført var lavere i mars til og med mai. Etter sommeren var antall undersøkelser pr. måned i 2020 litt under nivået i tilsvarende periode i årene 2018–2019.

En sammenligning med Riksrevisjonens rapport av bildeundersøkelser i årene 2012–2015, viser at gjennomsnittlig rate av poliklinisk MR kne er redusert med 15 %, fra 173 pr. 10 000 innbyggere i 2012–2015 til 147 pr. 10 000 innbyggere i 2018–2022. Uten pandemiåret 2020 ville snittraten blitt 150 pr. 10 000 innbyggere, og utgjør dermed fremdeles en betydelig reduksjon. Geografisk variasjon har blitt noe mindre. Forholdet mellom høyeste og laveste rate pr. 10 000 innbyggere er redusert fra 1,8 til 1,4. De fem opptaksområdene med høyest rate i 2012–2015 har redusert raten noe, men er fremdeles blant topp syv i perioden 2018–2022.

Vurdering

Kloke valg-kampanjen har som råd å unngå avansert bildediagnostikk ved fremre knesmerter dersom pasienten ikke har hydrops, låsning eller har forsøkt fysikalsk behandling uten bedring. Det har vært en reduksjon i bruken av MR-undersøkelse av kne siden perioden 2012–2015, men fremdeles tas det mange slike undersøkelser, spesielt blant de over 50 år hvor antall undersøkelser utgjør nesten 50 %.

MR-undersøkelse ved kroniske knesmerter vil oftest ikke gi informasjon som endrer anbefalt behandling. Det store volumet av undersøkelser gir grunn til å anta at det utføres MR kne hvor resultatene ikke gir en behandlingsmessig konsekvens.

Bosatte i Finnmark og Helgeland hadde lavest andel privat utført MR kne, fulgt av bosatte i opptaksområdene Førde og Nord-Trøndelag, ref off/priv figur. Det kan se ut til å være en moderat sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rater for MR kne og andeler utført ved private røntgeninstitutt når vi ser alle opptaksområdene samlet.

11 % av MR kne-undersøkelsene ble utført bilateralt. Det var en større andel bilaterale undersøkelser utført ved private røntgeninstitutt, 13 % mot 7 % ved radiologiske avdelinger i sykehus.  Det var geografisk variasjon, i opptaksområdet Lovisenberg ble det utført bilateral undersøkelse ved 15 % av oppmøtene, mot 6 % i opptaksområdet Nord-Trøndelag.

Et betydelig antall, nesten halvparten, av polikliniske MR undersøkelser av kne utføres på pasienter over 50 år. Summen av refusjoner utbetalt i 2022 for MR-undersøkelser av kne hos pasienter over 50 år utgjorde 16,5 millioner kroner.

Degenerative meniskskader ses hyppigst hos middelaldrende og eldre personer. Det er kjent at pasienter over 40 år har liten til ingen nytte av operasjon for degenerative lidelser, og de skal etter beste praksis behandles konservativt med trening. Les blant annet sak fra Dagens Medisin her og her. MR-undersøkelse ved kroniske knesmerter vil oftest ikke gi informasjon som endrer anbefalt behandling, og må derfor anses som unødvendig. For å fange opp primært degenerative knelidelser har SKDE valgt å sette en noe høyere skjønnsmessig aldersgrense på 50 år.

Ved utredning av kneplager hos middelaldrende og eldre bør det først utføres en røntgen av kne, da det er best egnet for å påvise artrose. Dersom røntgen ikke viser sikker artrose kan det i noen få tilfeller være aktuelt å ta MR kne, men dette bør ikke være førstevalget.

Kun ved 31 % av MR-undersøkelsene av kne hos pasienter over 50 år var det utført en røntgen kne innen ett år i forkant. Det var i tillegg betydelig geografisk variasjon, fra 53 % av MR-undersøkelsene av kne for bosatte i opptaksområdet Nord-Trøndelag til 24 % i opptaksområdet til St. Olav. Det var en sterk negativ sammenheng (korrelasjonsanalyser) mellom rate for MR kne og andel hvor det er utført en røntgen av kne i forkant. Dette indikerer ulik behandlingspraksis hvor bosatte i enkelte opptaksområder oftere starter utredningen ved å utføre en røntgen av kne i stedet for en MR kne, og derfor får et lavere forbruk av MR kne. Opptaksområdene med høyest andel røntgen før MR er blant opptaksområdene med lavest andel privat utført undersøkelse, og selv om det ikke er en signifikant sammenheng mellom rate for MR kne og andel privat utførte så kan det tenkes at også kapasitet er styrende for hvilken modalitet en tar først.

Det er videre sjelden indikasjon for kirurgiske inngrep i kne hos pasienter over 50 år, unntatt indikasjonen slitasjegikt med innsetting av protese eller osteotomi. Vi fant at en liten andel, 3% (ca 1 450), av MR kne-undersøkelsene hos de over 50 år, ble etterfulgt av innsetting av kneprotese eller utført osteotomi innen ett år. Videre var det 5 % (ca 2 200) hvor undersøkelsen ble etterfulgt av annet kirurgisk inngrep i kne innen ett år. Ut fra dette kan man tolke at få av undersøkelsene får en klinisk og behandlingsmessig konsekvens. Disse undersøkelsene kan derfor anses å ha minimal helsegevinst og representerer et overforbruk.