Helseatlas for gynekologi

Les mer: flere resultater og analyser finnes i rapporten.

Postmenopausale blødninger

Menopausen eller overgangsalderen starter ett år etter kvinnens siste spontane menstruasjonsblødning, og inntreffer i Norge oftest ved 51–52-årsalderen. Blødning som kommer mer enn ett år etter siste spontane menstruasjonsblødning kalles postmenopausal blødning og skal utredes, da kreft eller forstadier til kreft kan være årsaken. Kvinner med postmenopausale blødninger skal utredes innen få uker med gynekologisk undersøkelse, vaginal ultralyd, celleprøve fra livmorhalsen og vevsprøve av livmorslimhinnen.

Bakgrunn

De vanligste årsakene til postmenopausale blødninger er skjøre slimhinner pga. østrogenmangel eller godartede forandringer som polypper. Blødning kan også ha sammenheng med hormonbehandling.

Hvis pågående hormonbehandling er årsaken, må denne justeres eller avsluttes. Polypper som gir blødning bør fjernes i sin helhet for å redusere blødningen og for å være sikker på at polyppen ikke er ondartet. Dersom årsaken til blødningen er en fortykket slimhinne i livmor forårsaket av østrogener, kan hormonspiral eller gestagener (et kvinnelig kjønnshormon) i tablettform motvirke den oppbyggende effekten til østrogener.

Dersom det viser seg at det er forstadier til kreft eller kreft som er årsaken til blødningen, skal pasienten behandles etter aktuell behandlingsprotokoll.

Resultater

I perioden 2015–2017 var det årlig omlag 9 000 polikliniske kontakter fordelt på vel 7 000 pasienter med tilstanden postmenopausale blødninger. Utvalget er begrenset til kvinner som er 50 år eller eldre. Gjennomsnittsalderen for utvalget var på 64 år, de fleste pasientene var mellom 50 og 75 år.

Den geografiske variasjonen i antall polikliniske kontakter for postmenopausale blødninger pr. 10 000 kvinner var i perioden 2015–2017 liten. Antall kontakter for postmenopausale blødninger varierte fra 115 pr. 10 000 kvinner for bosatte i opptaksområdet UNN til 73 pr. 10 000 kvinner for bosatte i opptaksområdet Førde.

Nasjonalt foregikk omlag halvparten av kontaktene på et offentlig sykehus og halvparten hos avtalespesialist. Det var stor variasjon mellom opptaksområdene i hvor stor andel av kontaktene som foregikk hos avtalespesialist.

Endometriebiopsi eller utskraping ble foretatt ved omlag halvparten av kontaktene. Andelen kontakter der biopsi eller utskraping ble gjort varierte fra 40 % for bosatte i opptaksområdet Akershus til 63 % for bosatte i opptaksområdet Helgeland.

Kommentarer

Den geografiske variasjonen i bruk av polikliniske kontakter for postmenopausale blødninger er liten. Dette tyder på at kvinner i Norge som blør etter menopausen har et likeverdig tilbud og får den utredningen som er nødvendig for å stadfeste hvorvidt blødningen skyldes kreft (forstadier til kreft) eller har annen årsak.

Diagnostikk av endometriet

De fleste kvinner som får diagnosen endometriekreft (kreft i livmorslimhinnen) har i forkant hatt vaginale blødningersforstyrrelser. Blødningene kan ha endret karakter, blitt kraftigere, uregelmessige eller ha oppstått etter menopause. Ved mistanke om kreft tas ofte en vevsprøve fra livmorslimhinnen, som regel en mindre vevsprøve som kan tas uten bruk av anestesi (endometriebiopsi). Hvis det fortsatt er usikkerhet eller behov for mer informasjon om krefttype mm., tas en større vevsprøve ved at det gjøres en utskrapning av livmorslimhinnen. Et slik inngrep krever anestesi, oftest narkose.

Resultater

I perioden 2015–2017 var det årlig omlag 17 000 polikliniske kontakter hvor det ble utført endometriebiopsi og 3 000 inngrep hvor det ble utført utskrapning i offentlig finansiert spesialisthelsetjeneste i Norge. I tillegg var det årlig omkring 1 000 kontakter hos fastlege eller legevakt hvor det ble utført endometriebiopsi.

Det var i perioden 2015–2017 moderat geografisk variasjon i bruken av denne typen undersøkelser. Kvinner bosatt i opptaksområdet til Nordlandssykehuset HF fikk utført over dobbelt så mange undersøkelser med endometriebiopsi eller utskraping som kvinner bosatt i opptaksområdet til Helse Bergen HF. Andelen kontakter hos fastlege varierte fra 19,1 % for bosatte i opptaksområdet Førde til 1,2 % for bosatte i opptaksområdene Diakonhjemmet og Sørlandet.

Nasjonalt lå andelen kontakter hvor det ble foretatt utskraping (av alle kontakter i spesialisthelsetjenesten med endometriebiopsi eller utskraping) på omlag 17 %, men denne andelen varierer mye mellom opptaksområdene. For bosatte i opptaksområdet St. Olavs ble utskraping brukt i bare 4 % av kontaktene, mens for bosatte i opptaksområdet Finnmark ble utskraping brukt i 38 % av kontaktene.

Bruk av utskraping er mer utbredt for kvinner med hoved- eller bitilstand N95.0 Postmenopausale blødninger (i aldersgruppen 50 år eller eldre), hvor utskrapninger utgjør omlag 25 % av kontaktene i spesialisthelsetjenesten, enn for kvinner med andre tilstander (i aldersgruppen 16–55 år), hvor utskrapninger utgjør ca 10 % av kontaktene.

National Health Services (NHS) i Storbritannia har nylig anbefalt at utskrapning ikke bør utføres for pasienter med kraftige menstruasjonsblødninger med mindre det er spesielle forhold som skulle tilsi at pasienten vil ha nytte av inngrepet. Vi finner at det årlig ble utført 582 utskrapinger hos norske kvinner med hoveddiagnose «N92 Kraftige og/eller hyppige blødninger».

Kommentarer

Den geografiske variasjonen i bruk av endometriebiopsi og utskraping (totalt for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten/fastlege) er moderat. Den geografiske variasjonen i andelen konsultasjoner hvor man har foretatt en utskraping av livmoren er stor.

Endometriebiopsi og utskraping utføres hovedsakelig i spesialisthelsetjenesten, men i enkelte opptaksområder fikk en ikke ubetydelig andel av kvinnene utført endometriebiopsi hos fastlegen. De to opptaksområdene med høyest andel endometriebiopsi tatt hos fastlege hadde i perioden ikke avtalespesialister innen gynekologi.

Det er ingen kjent geografisk variasjon i sykelighet som skulle tilsi at behovet for vevsprøver fra livmorslimhinnen burde variere geografisk. Omfanget er også såpass stort at tilfeldig variasjon ikke kan forventes å bidra vesentlig til den observerte variasjonen. Variasjonen må derfor betegnes som uberettiget.

Kolposkopi og biopsi av livmorhalsen

Det er anbefalt å ta rutineprøve fra livmorhalsen med tanke på celleforandringer hvert tredje år for kvinner mellom 25–69 år. Ved mistanke om kreft eller forstadier til kreft, vanligvis basert på celleprøve og/eller HPV-test, er det grunn til å undersøke livmorhalsen med kolposkop. Et kolposkop er et slags mikroskop som gir forstørrelse og godt lys og bidrar til å identifisere celleforandringer på livmorhalsen som er aktuelle for vevsprøve (biopsi). Kolposkopi er derfor viktig også ved kontroll av pasienter som tidligere er behandlet for celleforandringer.

Bakgrunn

En norsk studie fra St. Olavs hospital viste at behandlingstrengende celleforandringer kan se normale ut i mikroskop. Ser livmorhalsen normal ut i kolposkopet, tas gjerne systematiske vevsprøver likevel, dersom svar på celleprøve og/eller HPV-test tilsier at det kan være forandringer. Utskrapning fra livmorhalsen er noen ganger aktuelt.

Resultater

Det var i perioden 2015–2017 årlig over 100 000 polikliniske kontakter hvor det ble benyttet kolposkopi og/eller tatt vevsprøve av livmorhalsen (cervixbiopsi). Gjennomsnittsalderen for kvinnene i utvalget var 45,2 år.

Den geografiske variasjonen i bruken av kolposkopi og/eller cervixbiopsi var veldig stor. Kvinner bosatt i opptaksområdene til Sykehuset i Vestfold HF og Nordlandssykehuset HF, hvor ratene var høyest, fikk utført omlag ti ganger så mange kolposkopier og cervixbiopsier som kvinner bosatt i opptaksområdene til Helse Møre og Romsdal HF og Helse Nord-Trøndelag HF, hvor ratene var lavest.

Det var også stor variasjon i andelen kontakter hos avtalespesialist. Bare 10 % av undersøkelsene som ble gjort av kvinner bosatt i opptaksområdene Nord-Trøndelag ble utført av avtalespesialist, mens tilsvarende tall for kvinner bosatt i opptaksområdet Vestfold var 96 %.

I all hovedsak var andelen utført i det private høyest i de opptaksområdene som hadde de høyeste ratene. Det store flertallet av polikliniske kontakter hos avtalespesialist hvor det ble brukt kolposkop og/eller tatt cervixbiopsi, består av kontakter der det kun er utført kolposkopi.

Bruk av cervixbiopsi varierte også mye mellom opptaksområdene. Opptaksområdene i Nord-Norge utmerker seg med de høyeste ratene. Kvinner bosatt i opptaksområdet Nordland fikk utført over syv ganger så mange cervixbiopsier som kvinner bosatt i opptaksområdet Møre og Romsdal. Ser vi bort fra opptaksområdet Nordland, som har en mye høyere rate enn alle de andre opptaksområdene, er variasjonen fortsatt stor. Variasjonen mellom opptaksområdene i Sør-Norge er moderat.

Kommentarer

Kolposkopi skal primært anvendes som et hjelpemiddel når det skal tas vevsprøver av livmorhalsen, i tilfeller der det foreligger mistanke om celleforandringer eller kreft på bakgrunn av symptomer og/eller celleprøve. Også i oppfølging etter behandling (konisering) for celleforandringer er kolposkopi viktig. Resultatene tyder på et overforbruk av kolposkopi ved gynekologiske undersøkelser, hovedsakelig knyttet til konsultasjoner hos private avtalespesialister. Den store variasjonen mellom opptaksområdene i bruk av kolposkopi tilsier at graden av overforbruk varierer geografisk. Også bruk av cervixbiopsi viser så stor geografisk variasjon at den bør betegnes som uberettiget, da det ikke er noen kjent geografisk variasjon i sykelighet som kan forklare resultatene.

Sterilisering

Sterilisering er en svært sikker prevensjonsmetode, og utføres ved at egglederne kuttes over og lukkes. Dermed hindres sædceller fra å komme i kontakt med egg fra eggstokkene slik at befruktning ikke kan finne sted. Sterilisering utføres gjerne i narkose og ved hjelp av kikkhullsteknikk (laparoskopi). Det utføres også i forbindelse med planlagt keisersnitt.

Bakgrunn

Man må være over 25 år for å ha lov til å «fremme begjæring om sterilisering» som det heter i Lov om sterilisering. Behandlende lege fyller ut søknad som sendes til sykehus. Det er kvinnen som bestemmer, mens legen gir råd og veiledning om inngrepet og konsekvensene. Det er innført «pasientbetaling» eller forhøyet egenandel for sterilisering, en andel som ikke teller med i grunnlaget for Egenandelstak 1. Sterilisering av kvinner koster 6 000 kr på offentlig finansierte sykehus, mens prisen for sterilisering av menn er ca 1 300 kr. Kvinner som gjennomfører sterilisering i forbindelse med et annet inngrep som f.eks keisersnitt er fritatt for pasientbetaling ettersom dette er et relativt enkelt inngrep å utføre når bukhulen likevel er åpnet. Pasienter som av ulik grunn ikke kan benytte annen form for prevensjon vil få dekket sine utgifter til sterilisering på medisinsk indikasjon.

Resultater

I perioden 2015–2017 ble det årlig utført ca 1 000 steriliseringer av kvinner mellom 25 og 55 år i Norge. Det er stor geografisk variasjon i raten for sterilisering. Det ble utført omlag seks ganger så mange steriliseringer pr. 10 000 kvinner for bosatte i opptaksområdet Helgeland som for bosatte i opptaksområdet Lovisenberg.

Andelen åpne inngrep, som hovedsakelig ble utført i forbindelse med planlagte keisersnitt, var rundt 50–70 % i de fleste opptaksområdene. Det ble i perioden 2015–2017 utført omlag 570 steriliseringer i året i forbindelse med keisersnitt. Ifølge Medisinsk fødselsregister ble det i samme periode utført omlag 3250 planlagte keisersnitt pr. år.

Kommentarer

Det er stor geografisk variasjon i bruken av kvinnelig sterilisering. Da det ble innført pasientbetaling for sterilisering av kvinner i 2002 valgte færre kvinner å sterilisere seg. Samtidig valgte flere menn å sterilisere seg. Effekten av pasientbetaling, bruk av alternativ metode og par som foretrekker at mannen steriliserer seg vil kunne variere mellom opptaksområdene.

Det har tidligere vært kjent at det var forskjeller i praktiseringen av fritaksbestemmelsen fra pasientbetaling ved sterilisering. Det er mulig at det fortsatt er noe ulik praktisering av regelverket, og dette vil i så fall kunne føre til forskjeller i bruk av sterilisering.

Videre kan det tenkes at kvinner som får barn i ung alder i større grad vil benytte sterilisering som prevensjon, og dette kan i noen grad påvirke den observerte variasjonen. Ulik praksis knyttet til rådgivning og informasjon om alternative metoder for prevensjon kan også variere mellom opptaksområdene.

Bruken av sterilisering må antas å i stor grad være styrt av kvinners egne preferanser omkring valg av prevensjonsmetode. Den observerte variasjonen er imidlertid såpass stor at det er naturlig å reise spørsmål om hvorvidt ulik praksis knyttet til fritaksbestemmelsen fra pasientbetaling eller til rådgivning og informasjon om alternative metoder for prevensjon også kan forklare deler av variasjonen.

Kirurgi ved spontanabort og selvbestemt abort

Medikamentell behandling og kirurgisk inngrep er alternative behandlinger ved både spontanabort og ved selvbestemt abort før tolvte svangerskapsuke. Medikamentell behandling som får innholdet i livmoren til å løsne og deretter livmoren til å trekke seg sammen, er den foretrukne metoden. Kirurgi (utskrapning) benyttes når man ikke kommer til målet med medikamentell behandling, særlige medisinske forhold oppstår eller at kvinnen sterkt ønsker denne metoden.

Kirurgisk inngrep etter spontanabort

Ved en komplett spontanabort tømmes livmoren for svangerskapsprodukter. Ved en inkomplett abort forekommer vaginalblødning i varierende grad, men det er fortsatt ikke levedyktige svangerskapsrester i livmoren. Ved en inkomplett abort anbefales avventende behandling i en-to uker, dersom kvinnen ikke har sterke smerter eller blødninger. Dersom livmoren ikke tømmer seg i denne perioden, forsøkes medikamentell behandling som får livmoren til å trekke seg sammen. I noen tilfeller vil det ligge igjen svangerskapsrester i livmoren og kirurgisk fjerning (revisio) kan bli nødvendig. Ved tegn til infeksjon eller rester etter avventende og/eller medikamentell behandling, anbefales kirurgisk behandling.

I perioden 2015–2017 ble det årlig utført i underkant av 900 kirurgiske inngrep på norske kvinner i forbindelse med spontanabort. Kirurgisk behandling av spontanabort ble oftest gjort for kvinner i alderen 26–39 år og gjennomsnittsalderen for de som fikk utført inngrepet var 32 år.

Mange opptaksområder har en rate som ligger forholdsvis nær (±30%) det nasjonale snittet på 6,4 inngrep pr. 10 000 kvinner. Det var likevel en betydelig geografisk spredning i bruk av kirurgi ifm. spontanabort. For kvinner bosatt i opptaksområdet Helse Førde var bruken av kirurgisk behandling etter en spontanabort fem ganger så høy som for kvinner bosatt i opptaksområdet Helse Stavanger.

Det er ingen grunn til å tro at det er ulik geografisk fordeling av forekomsten av spontanabort, eller av infeksjon og svangerskapsrester etter medikamentell behandling. Det er derfor heller ikke forventet at behovet for kirurgisk behandling av spontanabort varierer geografisk i vesentlig grad.

Det er mulig at kvinners preferanser i noen grad får påvirke bruken av kirurgisk behandling. Videre er omfanget av kirurgi ved spontanabort er såpass beskjedent at man må forvente et ikke ubetydelig innslag av tilfeldig variasjon. Det er vanskelig å fastslå hvorvidt ulikheter i pasientpreferanser og behov, og innslag av tilfeldig variasjon kan være tilstrekkelig til å forklare den observerte variasjonen, men variasjonen er såpass stor at det bør reises spørsmål om den kan være uberettiget.

Kirurgi ved selvbestemt abort

Lov om svangerskapsavbrudd fra 1975 gir kvinnen selv rett til å bestemme om hun vil avbryte eller fullføre et svangerskap innen utgangen av svangerskapets tolvte uke. Medikamentell behandling er den foretrukne metoden og vanligst i dag. Kirurgisk abort utføres hvis medikamentell behandling ikke fungerer, eller hvis kvinnen selv ønsker det. I perioden 2015–2017 valgte årlig omlag 12 000 norske kvinner å avslutte et svangerskap før svangerskapets tolvte uke. Nasjonalt ble omlag 13 % av selvbestemte aborter før tolvte uke gjennomført som et kirurgisk inngrep, og den geografiske variasjonen var veldig stor. Over 30 % av kvinner som valgte å avbryte et svangerskap bosatt i opptaksområdet Østfold fikk dette utført som et kirurgisk inngrep, mens bare 1,9 % av kvinner bosatt i opptaksområdet Helse Stavanger fikk en kirurgisk abort.

Den geografiske variasjonen i bruken av kirurgisk metode ved selvbestemt abort er svært stor og må ha andre årsaker enn variasjon i andelen medikamentelle behandlinger som ikke fører frem og ulike pasientpreferanser. Variasjonen må derfor anses som uberettiget.

Prøverørsbehandling

Dersom et par aktivt har forsøkt å bli gravide i ett år uten å lykkes, defineres de som ufrivillig barnløse. Ufrivillig barnløse kan få hjelp til å forsøke å bli gravide. I perioden 2015–2017 ble årlig ca 2 500 norske barn født etter assistert befruktning. Dette utgjør ca. 4 % av alle barn som blir født i Norge hvert år.

Det er ulike metoder for assistert befruktning. IVF-behandling, (in vitro-fertilisering), også kalt prøverørsbehandling, er den mest benyttede metoden for assistert befruktning. Prinsippet er at kvinnens eggcelle hentes ut fra eggstokken. Sædceller tilsettes og befruktning skjer i glass-skålen. Det befruktede egget deler seg over 2–5 døgn og blir til et tidlig fosteranlegg (embryo). Embryoet settes tilbake i kvinnens livmor. Ved overskudd av embryo kan disse fryses ned til senere bruk.

Når eggceller skal hentes ut av kvinnens kropp, må hun ha forbehandling med hormoner for å sikre at ett eller flere egg modnes og deretter løsner til samme tid. Hormonbehandlingen skal også sikre at livmoren er klar til å ta imot og bevare det befruktede egget når tiden er moden. Omtrent halvparten av av de som forsøker IVF-behandling i Norge oppnår graviditet og fødsel. Det anbefales at kvinnen ikke er eldre enn 38–40 år da resultatene ofte blir dårligere med økende alder.

Seks offentlige sykehus og flere private klinikker tilbyr assistert befruktning. De offentlige sykehusene har identiske priser på behandling, mens de private varierer. Det er innført «pasientbetaling» eller forhøyet egenandel for assistert befruktning. Dette er tenkt å dekke utgifter til forbruksmateriell eller andre tjenester i tillegg til egenandelen og teller ikke med i grunnlaget for egenandelstak (for frikort). Pasientbetalingen er på 1 500 kr pr. behandling og hvert par får tre behandlingsforsøk ved offentlige sykehus. Ønskes flere forsøk må det gjøres i private klinikker med full egenbetaling.

Resultater

I 2015–2017 fikk årlig omlag 3 800 kvinner i Norge offentlig finansiert prøverørsbehandling. De fleste kvinnene som fikk prøverørsbehandling i denne perioden var mellom 29 og 39 år, gjennomsnittsalderen var 33,6 år.

I opptaksområdet til Lovisenberg diakonale sykehus, som hadde den høyeste raten, var det 28 % flere som fikk prøverørsbehandling enn i opptaksområdet til Oslo Universitetssykehus HF, som hadde den nest høyeste raten. Ser man bort fra opptaksområdet Lovisenberg, var det moderat variasjon, raten i opptaksområdet OUS var omlag dobbelt så høy som i opptaksområdet Nordland.

Andel fødende som var 39 år eller eldre varierer også mye mellom opptaksområdene. I opptaksområdene Diakonhjemmet og OUS var omlag 20 % av de som fikk behandling med IVF i en alder der resultatene ikke kan forventes å være veldig gode.

Kommentarer

Det er ingen kjent geografisk variasjon i infertilitet som skulle tilsi at bruken av IVF burde variere geografisk. Den geografiske variasjonen i gjennomsnittsalder for førstegangsfødende er såpass liten at kvinners valg omkring når de ønsker å få barn neppe kan forklare den observerte variasjonen. Det er heller ikke sannsynlig at hele variasjonen skyldes tilfeldigheter. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved om bruk av prøverørsbehandling er likeverdig fordelt.

Endometriose

Endometriose er en tilstand der livmorslimhinne (endometrium) er lokalisert andre steder enn i livmorhulen og fører til en betennelsestilstand. Endometriose er vanligvis lokalisert i bekkenorganene; på bukhinnen rundt livmoren, på egglederne eller eggstokkene, men kan også lokaliseres til tarm og urinblære.

Livmorslimhinnen gjennomgår sykliske forandringer under påvirkning av de kvinnelige kjønnshormonene østrogen og progesteron. Slimhinnen bygges opp for å være klar til å ta i mot et eventuelt befruktet egg. Mot slutten av syklusen faller hormonnivåene, noe som fører til at livmorslimhinnen støtes ut som menstruasjonsblødning. Det samme skjer med livmorslimhinne som er lokalisert andre steder enn i livmoren. Blod fra dette vevet skilles ikke ut, men «fanges» i små blodfylte knuter eller flyter fritt rundt i bukhulen.

Utviklingen av endometriose fører til lavgradig (mild) betennelse i bukhulen, noe som med tiden kan gi sammenvoksinger av de indre kjønnsorganene. Både den akutte og den kroniske betennelsen gir magesmerter. Det er ikke alltid sammenheng mellom størrelse på endometrioseforandringene og grad av smerte. Den kroniske betennelsen og sammenvoksninger kan gi infertilitet. Alvorlige komplikasjoner, som innsnevring på tarm eller urinveier, er sjeldne.

Behandlingen av denne kroniske tilstanden er individuell og avhenger av blant annet av alder og om kvinnen ønsker å kunne bli gravid og få barn. Ved behandling som tar sikte på smertelindring er hormonbehandling som hindrer menstruasjon førstevalg. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig smertelindring kan kirurgisk behandling med laparoskopi være aktuelt. Åpen kirurgi bør unngås, da det øker risikoen for sammenvoksinger betydelig. Kirurgisk behandling kan også i noen tilfeller øke sjansen for å bli gravid.

Resultater

I perioden 2015–2017 ble det i gjennomsnitt utført omlag 1 200 operasjoner årlig for endometriose i Norge. Operasjon for endometriose gjøres oftest for kvinner i 30-til 50-årsalderen, og gjennomsnittsalderen for slik operasjon var 36,5 år i 2015–2017.

Det var årlig nesten tre ganger så mange som ble operert for endometriose pr. 10 000 kvinner bosatt i opptaksområdet Lovisenberg som i opptaksområdet St. Olavs, i perioden 2015–2017.

Nasjonalt ble livmoren fjernet (hystorektomi) for 27 % av kvinnene, andelen hysterektomier varierte fra 16 % for bosatte i opptaksområdet Lovisenberg til 42 % for bosatte i opptaksområdet Vestfold.

Kirurgiske inngrep for endometriose kan gjøres åpent, laparaskopisk eller vaginalt. Andelen åpne inngrep varierte fra 27,5 % for bosatte i opptaksområdet UNN til 4,5 % for bosatte i opptaksområdet Bergen.

Kommentarer

Det er ingen kjent geografisk variasjon i forekomsten av endometriose, men det er vanskelig å fastslå hvorvidt ulikheter i pasientpreferanser, bruk av medikamentell behandling og innslag av tilfeldig variasjon kan være tilstrekkelig til å forklare den observerte variasjonen. Variasjonen er imidlertid såpass stor at det bør reises spørsmål om hvorvidt variasjonen kan være uberettiget.

Ved operasjoner for endometriose anbefales at man unngår åpen kirurgi. Åpen kirurgi ble likevel brukt i over 25 % av operasjonene i enkelte opptaksområder. Det er stor forskjell mellom opptaksområdene når det gjelder hvor stor andel som blir behandlet med åpen kirurgi.

Muskelknuter i livmor (myomer)

Godartede svulster som utgår fra muskulaturen i livmor kalles gjerne myomer eller muskelknuter. Myomer er hyppig forekommende og finnes hos rundt 70 % av fertile kvinner, men bare 15–30 % har symptomer. Vanlige symptomer er langvarige og/eller kraftige menstruasjonsblødninger og trykksymptomer mot blære og tarm. Muskelknuter øker risiko for nedsatt fertilitet og for problemer under svangerskap og fødsel.

De fleste pasienter med myomer har ikke symptomer og trenger ingen behandling. Blødningsplager kan behandles med ulike hormoner. P-piller eller hormon-spiral kan bidra til å redusere kraftige blødninger. Ved store muskelknuter kan andre typer medikamenter brukes for å forsøke å skrumpe muskelknutene. Dette gjøres også som forbehandling til kirurgi.

Pasienter som ikke oppnår adekvat behandling med medikamenter kan tilbys embolisering eller kirurgisk behandling. Ved embolisering settes det inn mikrosfæriske kuler i blodforsyningen og på den måten skrumper myomene. Embolisering er lite utbredt i Norge, og er derfor ikke inkludert i analysene.

Små myomer som sitter inn mot livmorhulen kan fjernes via skjeden ved hjelp av et hysteroskop. Dersom kvinnen ønsker å kunne bli gravid og få barn kan større myomer i noen tilfeller fjernes separat, men mer vanlig er det å fjerne hele livmoren. Dette kan i mange tilfeller gjøres ved laparoskopi eller ved vaginal kirurgi, men i noen tilfeller er en åpen operasjon nødvendig.

Resultater

I perioden 2015–2017 var det årlig omlag 2 000 inngrep for muskelknuter i livmor for norske kvinner. Gjennomsnittsalderen for kvinner som fikk kirurgisk behandling for denne tilstanden var 48 år, og de fleste pasientene var mellom 35 og 55 år.

Det ble årlig gjort dobbelt så mange inngrep pr. 10 000 kvinner for bosatte i opptaksområdet Vestre Viken (12,1 inngrep) som for bosatte i opptaksområdet Bergen (6,1 inngrep).

Med unntak for opptaksområdene Bergen og Førde, var den geografiske variasjonen i antall inngrep for muskelknuter i livmor pr. 10 000 kvinner liten i perioden 2015–2017.

Andelen inngrep der livmoren blir fjernet (hysterektomi) var høy og varierte fra 88 % for bosatte i opptaksområdet Helse Nord-Trøndelag til 58 % for bosatte i opptaksområdet Lovisenberg.

Det var stor variasjon i bruk av åpen kirurgi ved inngrep for muskelknuter i livmoren. Andelen åpne inngrep varierte fra 55 % for bosatte i opptaksområdet Nord-Trøndelag til 14 % for bosatte i opptaksområdet Vestfold.

Kommentarer

Den geografiske variasjonen i bruk av operasjoner for fjerning av muskelknuter i livmoren var liten, dersom man ser bort fra de to opptaksområdene som hadde lavest rate (Bergen og Førde).

Det var imidlertid stor variasjon i bruk av åpen kirurgi mellom de ulike opptaksområdene. En vesentlig større andel inngrep gjøres åpent for bosatte i opptaksområdene Nord-Trøndelag og Førde enn for bosatte i opptaksområdene Vestfold og Bergen.

Kraftige og/eller hyppige blødninger

Blødningsforstyrrelse finnes hos ca. 15–20 % av kvinner i fertil alder. Blødningene kan være regelmessige med økt mengde blødning pr. menstruasjon, og/eller de kan være uregelmessige og ikke følge noen klar syklus.

Hos tenåringer og hos kvinner som nærmer seg overgangsalder vil uregelmessig eggløsning kunne gi uregelmessige blødninger. Andre vanlige årsaker til blødningsforstyrrelser er forandringer i livmoren som fortykket slimhinne, polypper (utvekster på slimhinnen) eller myomer (muskelknuter i livmoren). Inneliggende kobberspiral, stoffskiftelidelser og blodsykdommer som påvirker blodets evne til å koagulere, kan gi kraftige blødninger med anemi som resultat. Hormonell prevensjon (hormonspiral, p-stav og p-sprøyte) kan gi uregelmessige blødninger. I noen tilfeller vil undersøkelse med tanke på underliggende ondartet sykdom være relevant.

Hormonell ubalanse og kraftige blødninger som skyldes forandringer i livmoren kan vanligvis behandles med ulike typer hormonell behandling.

Pasienter som ikke oppnår adekvat symptomlindring med medikamentell behandling kan tilbys kirurgi. For pasienter uten påviste forandringer i livmoren, vil fjerning eller ødeleggelse av livmorslimhinnen være god behandling hos de fleste. Muskelknuter eller polypper kan fjernes kirurgisk. Eventuelt kan man fjerne livmoren dersom det er større forandringer i livmoren eller manglende effekt av annen kirurgisk behandling. Dette kan gjøres ved laparoskopi, vaginal tilgang eller ved åpen kirurgi.

Resultater

I perioden 2015–2017 ble det årlig utført om lag 2 700 kirurgiske inngrep for kraftige og/eller hyppige menstruasjonsblødninger i Norge. De fleste inngrepene ble gjort for kvinner i alderen 40–50 år, og gjennomsnittsalderen var 44,3 år. Det var stor variasjon mellom opptaksområdene i antall kirurgiske inngrep for kraftige og/eller hyppige blødninger. Bosatte i opptaksområdene Telemark og Nord-Trøndelag fikk årlig over fire ganger så mange inngrep for blødningsforstyrrelser pr. 10 000 kvinner som bosatte i opptaksområdene Diakonhjemmet og Lovisenberg i perioden 2015–2017.

Andelen inngrep der livmoren fjernes (hysterektomi) varierer fra 31 % for bosatte i opptaksområdene Stavanger og St. Olavs til 65 % for bosatte i opptaksområdet Vestre Viken. Raten for bruk av hysterektomi ved kraftige og/eller hyppige menstruasjonsblødninger er spesielt lav for bosatte i opptaksområdene i Oslo (Diakonhjemmet, Lovisenberg og OUS). Andelen inngrep der livmorslimhinnen ble fjernet varierer fra 21 % for bosatte i opptaksområdet Vestre Viken til 62 % for bosatte i opptaksområdet St. Olavs.

Andelen åpne inngrep varierte fra 18 % for bosatte i opptaksområdet Nord-Trøndelag til 1 % for bosatte i opptaksområdet Diakonhjemmet.

Kommentarer

Den geografiske variasjonen i bruk av operasjoner for kraftige og/eller hyppige menstruasjonsblødninger er stor, og det er særlig opptaksområdene i Oslo (Diakonhjemmet, Lovisenberg og OUS) som utmerker seg med svært lave rater. Det er ingen kjent geografisk variasjon i forekomsten av denne tilstanden og det er heller ikke sannsynlig at all variasjonen skyldes tilfeldigheter og ulike pasientpreferanser. Variasjonen må derfor anses som uberettiget.

Hysterektomi og transcervikale inngrep

Kirurgisk fjerning av livmoren (hysterektomi) gjøres av flere grunner. Muskelknuter i livmoren, blødningsforstyrrelser og endometriose er mulige årsaker til at livmoren fjernes hos pasienter som ikke har kreft. Fjerning av livmoren kan gjøres åpent, laparoskopisk eller vaginalt. En del mindre inngrep på livmoren kan også gjøres ved å føre et instrument via skjeden og gjennom livmorhalsen (cervix). Denne typen inngrep kalles gjerne transcervikale inngrep og kan i noen tilfeller være et alternativ til å fjerne livmoren.

Ved hysterektomi for godartede tilstander lar man vanligvis eggstokkene stå igjen, spesielt hos kvinner som ikke er kommet i overgangsalder. Kvinnen vil derfor ikke få hormonelle plager etter behandlingen. Inngrepet kan gjøres åpent, laparoskopisk (med eller uten bruk av robot) eller vaginalt. I nasjonal veileder for gynekologi anbefales vaginal eller laparoskopisk teknikk.

Ved transcervikale inngrep kan en elektrisk slynge benyttes for å skjære bort myomer og polypper på innsiden av livmoren. Det er også mulig å fjerne deler av, eller hele slimhinnen i livmoren med en slik slynge. Dette er aktulet ved blødningsforstyrrelser. Livmorslimhinnen fjernes ned til muskellaget slik at den ikke skal vokse ut igjen. Det finnes også andre metoder der livmorslimhinnen ødelegges med bruk av varme (ablasjon).

Resultater

I perioden 2015–2017 ble det utført ca 3 500 hysterektomier og omlag 3 900 transcervikale inngrep hvert år i Norge på pasienter som ikke hadde en kreftdiagnose.

Det er stor geografisk variasjon i bruken av hysterektomi. Bosatte i opptaksområdene Helgeland og Nord-Trøndelag fikk utført ca. 2,4 ganger så mange hysterektomier som bosatte i opptaksområdene til Lovisenberg og Diakonhjemmet. Operasjoner på pasienter med hovedtilstand N 92 «Kraftige og/eller hyppige blødninger» eller D 25 «Muskelknuter i livmor» utgjorde 50–70 % av alle hysterektomier for pasienter som ikke hadde en kreftdiagnose i perioden 2015–2017.

Det var en betydelig variasjon mellom opptaksområdene i andelen hysterektomier utført som åpne inngrep. For bosatte i opptaksområdene Vestfold og Bergen var bare 14 % av hysterektomiene gjennomført som åpen kirurgi i perioden 2015–2017, mens for bosatte i opptaksområdene Førde og UNN ble åpen kirurgi brukt i 40 % av tilfellene i perioden 2015–2017.

Det var moderat variasjon mellom opptaksområdene i bruken av transcervikale inngrep. Det ble utført over dobbelt så mange slike inngrep for kvinner bosatt i opptaksområdet St. Olav som for kvinner bosatt i opptaksområdet Bergen. De fleste transcervikale inngrep ble gjort pasienter med hovedtilstand «N 92 Kraftige og/eller hyppige blødninger» eller «N 84 Polypp i kvinnelige kjønnsorgan».

Totalt sett er det ingen tydelig samvariasjon mellom ratene for bruk av hysterektomi og for bruk av transcervikale inngrep. Andelen hysterektomier var høyest i opptaksområdene Helgeland, Nord-Trøndelag og Finnmark og lavest i opptaksområdene St. Olavs, OUS, Diakonhjemmet og Lovisenberg.

Kommentarer

Det er ingen kjent geografisk variasjon i sykelighet som skulle tilsi at behovet for hysterektomi og transcervikale inngep bør variere geografisk i Norge. Det er heller ikke sannsynlig at all variasjonen skyldes ulike pasientpreferanser eller tilfeldigheter, og variasjonen må derfor anses som uberettiget.

Skjede- og livmorfremfall

Bekkenorganene støttes opp av bindevev og muskulatur. Ved svekkelse av dette støtteapparatet kan det skje et såkalt fremfall eller descens av aktuelle organ via skjeden. Livmor med livmortappen kan synke ned i skjeden, urinblæren kan buke bakover og eventuelt ut av skjeden (cystocele) eller endetarmen kan buke fremover og eventuelt ut av skjeden (rektocele). Vanlige plager er at kvinnen merker en kul i skjedeåpningen, og kjenner på tyngdefølelse, har problemer ved vannlatning eller avføring.

Graden av fremfall beskrives med fire kategorier fra grad 1 (minst alvorlig) til grad 4 (mest alvorlig, fullstendig fremfall). Ved et fullstendig fremfall kommer hele livmoren utenfor skjeden. Sannsynligvis forårsakes fremfall av flere faktorer. Økende alder, det å ha født flere barn, østrogenmangel, overvekt, tungt fysisk arbeid, obstipasjon og kronisk hoste gir økt risiko for tilstanden.

Behandlingen er indviduell og kun de med plager trenger behandling. Konservativ behandling med vektreduksjon og trening av bekkenbunnsmuskulatur kan være nyttig for de lettere tilfellene. Lokalbehandling med østrogen (stikkpiller, krem eller gele) kan prøves ved grad 1 for kvinner som er kommet i overgangsalderen. Ringpessar fungerer for mange, men ringen kan gi trykksår. Det finnes ulike kirurgiske teknikker for å stramme opp bindevevet i skjedens for- og/eller bakvegg. Vaginaltoppen må oftest fikseres og livmortappen må av og til avkortes. Omtrent 90 % av pasientene i en norsk studie er fornøyd etter kirurgi og få får tilbakefall.

Resultater

Det ble i perioden 2015–2017 utført omlag 4 000 inngrep årlig for skjede- og livmorfremfall. Inngrep for skjede- og livmorfremfall gjøres for voksne kvinner i alle aldre, men var mest utbredt blant kvinner i 50–75 års alderen. Gjennomsnittsalderen for denne typen inngrep var 61,4 år. Den geografiske variasjonen i bruk av kirurgisk behandling for skjede- og livmorfremfall var betydelig.

Bosatte i opptaksområdet til Finnmarkssykehuset HF, som har den høyeste raten, fikk omkring 25 % flere slike operasjoner enn kvinner bosatt i opptaksområdet til Helse Nord-Trøndelag HF, som har den nest høyeste raten. Bosatte i opptaksområdet Nord-Trøndelag fikk over dobbelt så mange operasjoner for fremfall som bosatte i opptaksområdene Diakonhjemmet og Lovisenberg, hvor ratene er lavest. Ser vi bort fra opptaksområdene med de høyeste og laveste ratene (Finnmark, Lovisenberg og Diakonhjemmet) var variasjonen moderat.

Kommentarer

Den geografiske variasjonen i bruk av operasjoner for skjede- og livmorfremfall er stor. Ser man bort fra opptaksområdene med de høyeste (Finnmark) og laveste ratene (Diakonhjemmet og Lovisenberg) er variasjonen moderat. Omfanget av denne typen inngrep er relativt stort og i de aller fleste opptaksområdene var ratene stabile over år. Det tyder på at innslaget av tilfeldighet ikke er en vesentlig forklaring på variasjonen. Det er ingen kjent geografisk variasjon i sykelighet som skulle tilsi at behovet for denne typen operasjoner varierer mye mellom de ulike opptaksområdene. Siden variasjonen heller ikke kan antas å skyldes tilfeldigheter, eller tilskrives kvinners preferanser når det gjelder konservativ behandling kontra kirurgi, må den betegnes som uberettiget.

Urininkontinens

Urininkontinens (urinlekkasje) er et hyppig fenomen hos kvinner. Norske tall viser at ca 25 % av den kvinnelige befolkningen over 20 år har noen grad av urininkontinens, og vel en tredjedel av disse er betydelig plaget. Forekomsten øker med økende alder.

Urininkontinens forekommer hyppigst hos kvinner som har født, men kan også forekomme hos kvinner som ikke har født. Urininkontinens kan for mange medføre reduksjon i livskvalitet, endre sosiale vaner og innskrenke fysisk utfoldelse.

Det er to hovedtyper urininkontinens. Stressinkontinens er inkontinens ved fysisk aktivitet og anstrengelse inkludert nysing og hoste. Bakgrunnen er vanligvis svakhet i bindevev og muskulatur i bekkenbunnen etter graviditet og fødsler eller som resultat av hormonell påvirkning etter overgangsalder (menopause). Urgeinkontinens, også kalt tranginkontinens, er ufrivillig vannlating i forbindelse med plutselig sterk tissetrang vanligvis forårsaket av overaktivitet i muskulaturen i blæreveggen.

Stressinkontinens kan bedres av systematisk bekkenbunnstrening. Kirurgisk behandling av stressinkontinens gjøres ved at et syntetisk bånd opereres inn som en støtte under urinrøret. Båndet hindrer urinrøret å bevege seg ved hoste og anstrengelse. En alternativ metode hvis operasjon ikke er aktuelt, er å sprøyte en geleaktig masse (ekspander) rundt urinrøret. Urgeinkontinens kan bedres ved blæretrening og medikamentell behandling. Alle pasienter med urininkontinens kan ha nytte av å gå ned i vekt hvis de er overvektige. Pasienter med tørre slimhinner etter menopause kan ha nytte av å bruke lokale østrogenpreparater i skjeden, da østrogen også kan holde slimhinnene i blæren og urinrøret tykke og sterke.

Resultater

I perioden 2015–2017 ble det årlig utført omlag 2 500 inkontinensoperasjoner i Norge. Det var særlig kvinner i alderen 45–55 år som fikk inngrep for urininkontinens. Gjennomsnittsalderen var 50,9 år i perioden 2015–2017.

Det er svært stor variasjon i omfanget av inngrep for urininkontinens pr. 10 000 kvinner mellom helseforetakenes opptaksområder. Kvinner bosatt i opptaksområdet Finnmark fikk i gjennomsnitt over åtte ganger så mange operasjoner for inkontinens som kvinner bosatt i opptaksområdet Lovisenberg, og omlag 4,5 ganger så mange operasjoner som kvinner bosatt i opptaksområdene Diakonhjemmet og Akershus. Ser vi bort fra de to opptaksområdene med de høyeste ratene (Finnmark og Nord-Trøndelag) og opptaksområdet Lovisenberg som ligger på bunn, er likevel den geografiske variasjonen stor. Kvinner bosatt i opptaksområdene Vestfold og UNN fikk omlag 2,5 ganger så mange operasjoner for inkontinens som kvinner bosatt i opptaksområdene Akershus og Diakonhjemmet.

Kommentarer

Den geografiske variasjonen i bruken av operasjoner for urininkontinens er stor, selv når man ser bort fra opptaksområdene med de høyeste og laveste ratene (Finnmark, Nord-Trøndelag og Lovisenberg). Resultatene for tre av kvalitetsindikatorene i Norsk kvinnelig inkontinensregister (NKIR) er sammenlignet for de seks behandlingsstedene som behandler det store flertallet av kvinner bosatt i opptaksområdene Finnmark, Vestfold og Lovisenberg. Resultatene er samlet sett er ganske like, til tross for at raten var åtte ganger høyere i opptaksområdet Finnmark som i opptaksområdet Lovisenberg, og 4,5 ganger høyere i opptaksområdet Vestfold som i opptaksområdet Lovisenberg. Det er ingen kjent geografisk variasjon i sykelighet som kan forklare den geografiske variasjonen i kirurgisk behandling. Det er heller ikke sannsynlig at kvinners preferanser når det gjelder valget mellom konservativ behandling kontra kirurgi, eller tilfeldig variasjon kan forklare en så stor geografisk variasjon som den observerte. Variasjonen må derfor betegnes som uberettiget.